Paropreventie? Vergoed mondzorg voor jongvolwassenen

Het strookje doet een beetje denken aan een zwangerschapstest. Het gaat echter om een speekseltest waarmee je in ongeveer vijf minuten al een voorstadium van parodontitis (pre-clinical periodontis) kunt aantonen. De resultaten ervan in zijn eigen praktijk deden tandarts-implantoloog Peter van der Schoor zo versteld staan, dat hij de test nu zelf op de markt brengt. Eerder pleitte hij al voor een bevolkingsonderzoek naar parodontitis. Maar dat is niet genoeg. Om parodontitis tijdig tegen te gaan moet mondzorg voor 18- t/m 35-jarigen vanuit het basispakket worden vergoed, vindt Van der Schoor. “Van de 18-jarigen zit een op de vijf in categorie B van de DPSI-index.”

Op bezoek in zijn praktijk in Garderen toont Peter van der Schoor zich een geestdriftig verteller. Over de tandheelkunde in het algemeen en over PerioSafe, de preventietest waarvoor de tandarts-implantoloog sinds twee jaar zijn nek uitsteekt. De test die Van der Schoor in zijn praktijk gebruikt en ook aanbiedt, controleert het afgenomen speeksel op een actief ontstekingsproces in de mond. Als er sprake is van een ontsteking met een actief weefselafbraakproces in de mond, komt het enzym Matrix Metalloproteinase-8 vrij als Actief- MMP-8 (a-MPP8). De Finse hoogleraar en tandarts-parodontoloog Timo Sorsa ontdekte eind vorige eeuw dat het enzym als biomarker kan worden gebruikt voor het vroegtijdig opsporen van parodontale ontstekingen. Een Duitse fabrikant die er patent op aanvroeg, bracht het product vervolgens onder de naam PerioSafe op de markt.

Hoe bent u in aanraking gekomen met de PerioSafe speekseltest?

Prof. dr. Frank Abbas was degene die mij vier jaar geleden benaderde met de vraag wat ik van de speekseltest vond. Het concept biomarker was mij daarvoor nog compleet onbekend. In het begin zag ik de test ook totaal niet zitten. Vond het flauwekul, want ik wist als tandarts-implantoloog toch zeker zelf wel of iemand parodontitis of gingivitis had? Tegelijkertijd vond ik het interessant om vast te kunnen stellen wat de schade van de patiënt in de mond is en om bij te houden in welke richting die zich ontwikkelt. Bovendien kun je met de test het effect van behandeling monitoren. Uiteindelijk heeft Abbas mij er op de Zwitserse skipiste, waar we toevalligerwijs beiden al jaren komen, van weten te overtuigen dat het interessant genoeg was om iets mee te doen. Samen met mijn broer heb ik toen een businessmodel ontwikkeld en heb ik het op de Nederlandse markt gebracht.

U staat onder vakgenoten vooral bekend als vooraanstaand tandarts-implantoloog. Waarom bent u een parodontale test gaan aanbieden?

Nadat ik via een collega-implantoloog steeds meer gevallen van peri-implantitis van dichtbij had gezien, ben ik me gaan verdiepen in de ontwikkeling en behandeling van deze aandoening. Voor het Kennisinstituut Mondzorg (KiMo) heb ik als tandarts-implantoloog meegewerkt aan de richtlijn peri-implantitis. De basale kenmerken van peri-implantitis vind je ook terug bij parodontitis. Een conventioneel middel als sonderen is echter minder effectief bij peri-implantitis dan bij parodontitis.

Interessant aan de nieuwe test vond ik daarnaast dat deze kan worden gebruikt in de creviculaire vloeistof; het geeft binnen enkele minuten resultaat. Voordat de uitslag terug is uit het lab, ben je normaal gesproken een week verder. De speekseltest heeft daarmee ook een praktisch voordeel.

Hoe bent u de test vervolgens in uw eigen praktijk gaan gebruiken?

We selecteerden 260 patiënten, boven de 35 jaar, die niet naar onze mondhygiënist of preventieassistent gingen. Hen boden we aan om, voorafgaand aan een afspraak, de speekseltest af te nemen. Daarbij zeiden we te testen op eventuele sporen van een ontsteking, die destructief kan zijn voor tanden en kiezen. Om een zo hoog mogelijke concordance te creëren, boden we de test gratis aan: we wilden geen drempels opwerpen. Het geld interesseerde me op dat moment ook niet, ik was vooral benieuwd naar de resultaten.

Die 260 patiënten waren jarenlang door onze tandartsen en mondhygiënisten gezien en met de conventionele methode, het gebruik van de pocketsonde, getest. Zij mankeerden volgens ons niets.

Tot onze verbazing scoorden tachtig patiënten, 40% dus, positief. In eerste instantie dacht ik dat het aan de test lag; die kon niet beter zijn dan mijn beoordeling als tandarts. Inmiddels heb ik moeten constateren dat die test een stuk meer discriminatoir is dan ikzelf, of alle andere tandartsen hier.

Opvallend genoeg wilden die tachtig personen allemaal in het preventiepakket. Opeens hadden we geen enkele moeite meer om mensen ervan te overtuigen naar de mondhygiënist of de preventieassistent te gaan. De compliance van patiënten ging bijna naar 100%. Het leidde zelfs tot een capaciteitsgebrek. Dat streepje op die strook is blijkbaar heel overtuigend. Bovendien ben je niet langer aan het overbehandelen. De groep die negatief scoort, heeft geen extra preventie of behandeling nodig. Je kunt dus veel selectiever zijn met je patiënten.

Heeft de speekseltest PerioSafe een sterke wetenschappelijke onderbouwing?

De test is in veel onderzoek gevalideerd, onder meer door Borujeni in 2015 en Johnson et al. in 2016. De betrouwbaarheid van de test blijkt steeds hoog. In twee onderzoeken uit 2016 bleek de sensitiviteit (het percentage terecht positieve uitslagen van de ‘zieke’ mensen, red.) op respectievelijk 77% en 90% te liggen en de specificiteit (het percentage terecht negatieve testuitslagen onder de ‘niet-zieke’ mensen, red.) op 84% en 97%. Het onderzoek dat wij hebben gedaan in onze praktijk, is herhaald in een keten in Finland. Daar werd hetzelfde resultaat gevonden. Verder onderzoek door Frank Abbas loopt momenteel.

De afgelopen jaren is gekeken naar manieren om de sensitiviteit en specificiteit van de test te verbeteren. Inmiddels is de test zo afgesteld dat de specificiteit en de sensitiviteit zo hoog mogelijk is. Die verbeterde versie van de test werd gebruikt bij een groep van honderd patiënten die een jaar lang was behandeld voor parodontitis en vervolgens door de tandarts gezond was verklaard. Toch scoorden uit die groep nog tien patiënten positief op de test. De test is in dit geval om het resultaat te monitoren.

Roept dat bij u geen twijfels op over de test?

Nee, geen moment. Als de specificiteit zo hoog is, hoef je er niet aan te twijfelen. Enig idee wat de specificiteit is van een bitewingfoto op basis waarvan wel of niet approximale cariës wordt gedetecteerd? Daar ligt de specificiteit rond de 50 tot 60%! Veel lager dan bij onze test. Ook als je ‘bleeding on probing’ hanteert als criterium, ligt de specificiteit veel lager dan bij de speekseltest.

Kan het actieve MMP-8 nog ergens anders op wijzen dan parodontitis alleen?

Het vinden van dit enzym in actieve vorm toont afbraak van bindweefsel aan. Bindweefsel is een substantieel onderdeel van al je organen. Bij reumatoïde artritis bijvoorbeeld speelt a-MMP-8 een essentiële rol. Maar actief MMP-8 kan ook wijzen op ontsteking van bijvoorbeeld de alvleesklier, van de darmen of op een vaginale schimmel. Het enzym kan dus met de speekseltest worden gevonden, ook al is het niet in het parodontium geproduceerd. Heeft een positief scorende patiënt echter een biofilm van bijna nul en gaat deze elke drie maanden naar de mondhygiënist? Dan verwijzen we niet door naar een preventietraject, maar naar de huisarts. Als iemand de achtergrond van de test niet kent, kan de verkeerde conclusie worden getrokken. Daarom is bewustwording en educatie rond dit thema heel belangrijk.

Hoeveel tandartsen in Nederland gebruiken de speekseltest al?

Zo’n zestig tandartsen gebruiken de test nu in de eigen praktijk. Wij gebruiken de testen in onze praktijk in Garderen met name voor de diagnostiek van peri-implantitis. Ik wil benadrukken dat daar een grote noodzaak ligt. Met patiënten die om implantaten vragen en positief scoren, springen we voorzichtig om. Implantologen die de test weigeren te gebruiken, willen in mijn optiek simpelweg te graag implanteren. ‘Zolang ik maar mag boren in het bot’, is hun gedachte. Alles dat mislukt, lossen ze op met een implantaat. Zo heb ik het zelf ook de eerste twintig jaar gedaan; ik wist niet beter. Een groot deel van de problemen bij geïmplanteerde patiënten heb ik zelf gecreëerd. Dus in de nadagen van mijn carrière hoop ik deze problemen ook weer zelf op te kunnen lossen. Met name door te screenen op peri-micositis bij de 0-meting.

U vindt dat ook buiten de tandheelkunde de speekseltest gebruikt zou moeten worden. Mogelijk zelfs in een bevolkingsonderzoek, zei u eerder in De Telegraaf. Waarom?

Een pocketsonde is een prima manier om patiënten te screenen op parodontitis. Maar daarbij ga je eraan voorbij dat je ruim een derde van de Nederlandse bevolking nooit in de tandartsstoel zult aantreffen. Je kunt je bereik enorm vergroten als ook andere zorgprofessionals de test gebruiken.

Bovendien is Nederland een voorloper in het aantonen van de relatie tussen parodontitis, hart- en vaatziekten en diabetes. Daarom zouden ook de huisarts, diabetesconsulent en cardioloog de test af moeten nemen. Dat kunnen zij doen zonder te sonderen! Als de speekseltest breed wordt ingezet, zullen een aantal ziektebeelden zich minder snel ontwikkelen. Diabetes mellitus type 2, maar ook artritis en cholesterolproblematiek.

Verder denk ik aan gynaecologen. Bekend is dat bij vrouwen die voor de conceptie parodontitis hebben, de kans op zwangerschapscomplicaties of een miskraam stijgt. Gynaecologen zouden eerst een speekseltest moeten afnemen bij vrouwen die komen voor fertiliteitsonderzoek. Mensen klagen pas als er symptomen zijn. Voor diabetes, artritis en hartziekten is dit gemiddeld vanaf het 40e tot 50e levensjaar. Maar wat is daaraan vooraf gegaan? Onderzoek wijst uit dat het proces van een matige gingivitis tot een ernstige parodontitis, de incubatietijd, gemiddeld tien jaar beslaat. Dat vind ik interessant. Mogelijk hebben twintigers en dertigers dus al problemen die onder de radar blijven. Vanaf het 18e jaar wordt de tandarts echter niet meer vanuit het basispakket vergoed. Terwijl uit ons eigen onderzoek blijkt dat 20% van de 18-jarigen DPSI-categorie B heeft!

Wat is ervoor nodig dat ook de huisarts, gynaecoloog en cardioloog overtuigd raken van het gebruik van de speeksteltest?

Vergoeding door de zorgverzekeraar speelt een belangrijke rol. Er is één grote zorgverzekeraar die mij heeft gecontacteerd om hierover te spreken. Daarover lopen de gesprekken nu. Het zou baanbrekend zijn als de PerioSafe in het basispakket komt. Een stap in de goede richting is alvast dat sinds 1 januari van dit jaar declaratie van de speekseltest mogelijk is, met code M32. Die code hanteerde de Nederlandse Zorgautoriteit in eerste instantie voor bacteriologische tests, maar wij hebben succesvol beargumenteerd dat de speekseltest eigenlijk hetzelfde doet. Feitelijk toont het een geactiveerd immuunsysteem aan.

Wie moet ervoor zorgen dat de speekseltest zo wijdverspreid gebruikt gaat worden als u voor ogen hebt?

De totale professie. Mondzorg wordt nog te veel als opzichzelfstaand gezien. Maar zodra je het gaat zien als integraal onderdeel van de algemene gezondheid, dan weet je dat de gezondheid van de patiënt al te meten is in de mond. Prof. dr. Bruno Loos zegt niet voor niks dat de mond de spiegel is van de gezondheid. Daarom ben ik voorstander van mondzorg in het basispakket, zeker tussen de 18 en 35 jaar. Erna is het te laat! Als je mensen gezond wilt houden, moet je tijdig ingrijpen. Een DPSI-categorie B kan makkelijk terug naar een A. Dat de politiek de groep 18- tot 35-jarigen zorg laat dragen voor hun eigen mondzorg, is ontzettend dom. Jongeren hebben meer geld over voor XTC en cocaïne dan voor de tandarts. En dat bevolkingsonderzoek moet er komen. Te beginnen bij de groep jongvolwassenen. Natuurlijk is dat praktisch vast lastig uitvoerbaar, maar als je alle bij vrouwen vanaf 50 jaar een borstonderzoek kunt doen door met een bus het hele land door te gaan, dan moet voor een landelijke tandvleesscreening toch ook iets te bedenken zijn.

Bron: dental-tribune.com